فرم سوال مراجعان مرکز از پزشک
  1. به علت اينکه تشخيص و توصيه امور درماني بدون معاينه حضوري امکان پذير نيست اين قسمت از سايت فقط جهت طرح سوالات احتمالي شما در خصوص معرفي خدمات مرکز مي باشد پاسخ در اسرع وقت براي شما ايميل خواهد شد همچنين شما مي توانيد با ذخيره شماره تماس مرکز در گوشي همراه خود از طريق تلگرام با ما در تماس باشيد
  2. نام(*)
    برای پافتن پرونده پزشکی شما لازم به دانستن نام و نام خانوادگی شما می باشد
  3. نام خانوادگی(*)
    برای پافتن پرونده پزشکی شما لازم به دانستن نام و نام خانوادگی شما می باشد
  4. شماره پرونده پزشکی
    Invalid Input
  5. شهر محل سکونت(*)
    لطفا شهر سکونت خود را وارد کنید
  6. شماره همراه(*)
    جهت امنیت و اطمینان این موضوع که سوال از سمت خود شما مطرح شده است شماره همراه با نام و نام فامیلی شما در سیستم ما چک می شود .همچنین در موارد لازم و فوری با شما تماس خواهیم گرفت لطفا شماره همراه خود را با دقت وارد فرمایید
  7. تلفن تماس
    Invalid Input
  8. ادرس E.mail(*)
    ادرس e.mail معتبر به نمظر نمی رسد!!!! پاسخ شما از طریق e.mail ارسال خواهد شد
  9. موضوع سوال شما(*)
    لطفا موضوع سوال را انتخاب فرمایید
  10. لطفا سوال خود را اینجا مطرح کنید(*)
    سوال شما ثبت نشد!!!!!!!
  11. لطفا عبارت مقابل را با دقت وارد فرمایید(*)
    لطفا عبارت مقابل را با دقت وارد فرمایید
    عبارت صحیح نبود لطفا دوباره سعی کنید